FORMULAIRE MÉDICAL VEUILLEZ REMPLIR CE FORMULAIREMÉDICAL ET DENTAIRE -- Choisissez un praticien -- Dr. Romain Boucaut Dr. Thibaut Zerroug Dr. Alix Suing Nom Prénom Profession Téléphone Email Comment avez-vous connu le cabinet dentaire ? Nom de votre médecin traitant : Nom de votre dentiste précédent : Avez-vous des problèmes de santé ? NonOui Si oui, lesquels ? Prenez-vous des médicaments ? NonOui Si oui, lesquels ? Avez- vous des allergies à certains produits ou médicaments ? NonOui Si oui, lesquels ? Avez-vous déjà suivi un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie? NonOui Avez-vous déjà été traité(e) par bisphosphonates (Fosamax®, Actonel®, Aclasta®) ? NonOui Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? NonOui Si oui, depuis quand ? Êtes-vous fumeur / fumeuse ? NonOui Si oui, depuis quand ? Nombre de cigarettes / jour : ? --------- Quel est le motif de votre consultation ? Quel est la date de votre dernier examen dentaire ? Vos gencives sont-elles douloureuses ou sensibles ? NonOui Vos gencives saignent-elles après le brossage voire spontanément ? NonOui Avez-vous des aliments qui se coincent entre les dents après les repas ? NonOui Avez-vous remarqué que vos gencives se rétractent ? NonOui Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées ou sont mobiles ? NonOui Avez-vous des dents extraites ou absentes ? NonOui Si oui, ont-elles été remplacées ? NonOui Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? NonOui Avez-vous des claquements ou craquements de la mâchoire ? NonOui Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de votre sourire ? NonOui Lorsque vous souriez, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ? NonOui Aimeriez-vous éclaircir vos dents ? NonOui Si vous aviez la possibilité d’améliorer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer? (Couleur, alignement…) : ? Quelle note donneriez-vous à votre bouche (esthétique, confort, mastication…) ? 1/102/103/104/105/106/107/108/109/1010/10 Dans le cadre de notre exercice, nous autorisez-vous à prendre des photos de portraits et intra-buccales ? NonOui J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales. Envoyer votre demande Nom Prénom Profession Téléphone Email Comment avez-vous connu le cabinet dentaire ? Nom de votre médecin traitant : Nom de votre dentiste précédent : Avez-vous des problèmes de santé ? NonOui Si oui, lesquels ? Prenez-vous des médicaments ? NonOui Si oui, lesquels ? Avez- vous des allergies à certains produits ou médicaments ? NonOui Si oui, lesquels ? Avez-vous déjà suivi un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie? NonOui Avez-vous déjà été traité(e) par bisphosphonates (Fosamax®, Actonel®, Aclasta®) ? NonOui Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? NonOui Si oui, depuis quand ? Êtes-vous fumeur / fumeuse ? NonOui Si oui, depuis quand ? Nombre de cigarettes / jour : ? --------- Quel est le motif de votre consultation ? Quel est la date de votre dernier examen dentaire ? Vos gencives sont-elles douloureuses ou sensibles ? NonOui Vos gencives saignent-elles après le brossage voire spontanément ? NonOui Avez-vous des aliments qui se coincent entre les dents après les repas ? NonOui Avez-vous remarqué que vos gencives se rétractent ? NonOui Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées ou sont mobiles ? NonOui Avez-vous des dents extraites ou absentes ? NonOui Si oui, ont-elles été remplacées ? NonOui Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? NonOui Avez-vous des claquements ou craquements de la mâchoire ? NonOui Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de votre sourire ? NonOui Lorsque vous souriez, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ? NonOui Aimeriez-vous éclaircir vos dents ? NonOui Si vous aviez la possibilité d’améliorer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer? (Couleur, alignement…) : ? Quelle note donneriez-vous à votre bouche (esthétique, confort, mastication…) ? 1/102/103/104/105/106/107/108/109/1010/10 Dans le cadre de notre exercice, nous autorisez-vous à prendre des photos de portraits et intra-buccales ? NonOui J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales. Envoyer votre demande Nom Prénom Profession Téléphone Email Comment avez-vous connu le cabinet dentaire ? Nom de votre médecin traitant : Nom de votre dentiste précédent : Avez-vous des problèmes de santé ? NonOui Si oui, lesquels ? Prenez-vous des médicaments ? NonOui Si oui, lesquels ? Avez- vous des allergies à certains produits ou médicaments ? NonOui Si oui, lesquels ? Avez-vous déjà suivi un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie? NonOui Avez-vous déjà été traité(e) par bisphosphonates (Fosamax®, Actonel®, Aclasta®) ? NonOui Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? NonOui Si oui, depuis quand ? Êtes-vous fumeur / fumeuse ? NonOui Si oui, depuis quand ? Nombre de cigarettes / jour : ? --------- Quel est le motif de votre consultation ? Quel est la date de votre dernier examen dentaire ? Vos gencives sont-elles douloureuses ou sensibles ? NonOui Vos gencives saignent-elles après le brossage voire spontanément ? NonOui Avez-vous des aliments qui se coincent entre les dents après les repas ? NonOui Avez-vous remarqué que vos gencives se rétractent ? NonOui Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées ou sont mobiles ? NonOui Avez-vous des dents extraites ou absentes ? NonOui Si oui, ont-elles été remplacées ? NonOui Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? NonOui Avez-vous des claquements ou craquements de la mâchoire ? NonOui Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de votre sourire ? NonOui Lorsque vous souriez, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ? NonOui Aimeriez-vous éclaircir vos dents ? NonOui Si vous aviez la possibilité d’améliorer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer? (Couleur, alignement…) : ? Quelle note donneriez-vous à votre bouche (esthétique, confort, mastication…) ? 1/102/103/104/105/106/107/108/109/1010/10 Dans le cadre de notre exercice, nous autorisez-vous à prendre des photos de portraits et intra-buccales ? NonOui J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales. Envoyer votre demande